HIV och AIDS i södra Afrika

av Traudl Solleder (artikkelen er publisert i "Signum", nr. 6 2001)

Artikelförfattaren är läkare vid det välrenommerade missionsvetenskapliga institutet i Würzburg, som utbildar missionärer. Artikeln var urpsprungligen publicerad i Stimmen der Zeit nr 8/2001

översättning: Birgitta Carlquist

Den trettonde internationella konferensen om HIV/AIDS hade temat "Breaking the Waves". Den hölls i Durban i Sydafrika i juli år 2000 och gav eko i medierna världen över. Den här konferensen hålls vartannat år men ägde för första gången rum på en kontinent som bara har tio procent av världens befolkning men 70 procent av de HIV-smittade. Konferensen hölls i ett land som länge trodde att det skulle förskonas från HIV, men som inom en tidsrymd på tio år fick det största antalet smittade. Samma tema hade också flera efterföljande konferenser på högsta internationella nivå. Till och med FN:s generalförsamling tog upp ämnet vid ett extra möte i slutet av juni 2001. På allra senaste tid har situationen i södra Afrika väckt allmänt intresse till följd av att 39 representanter för läkemedelsindustrin inledde en mycket uppmärksammad process mot den sydafrikanska regeringen. Rättegången utlöste protestaktioner över hela världen och åtalet lades slutligen ner. De problem som togs upp i processen och som främst handlar om tillgången på adekvat medicinsk behandling är dock inte ämnet för min artikel. Istället vill jag ta upp de samhälleliga orsakerna till, sammanhangen kring och följderna av pandemin i södra Afrika.

Data och fakta

Först några epidemiologiska data, det vill säga uppgifter i siffror över utbredningen av infektionen med det humana immunbristviruset (HIV) och syndromet AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), som HIV leder till, eftersom immunbristen sakta ökar. AIDS leder slutligen till döden. Siffrorna i tabellen är skattningar, som till största delen grundar sig på undersökningar av gravida kvinnor. De publicerades av UNAIDS, den organisation som FN tog initiativ till för att bekämpa HIV/AIDS. UNAIDS samarbetar med Världshälsoorganisationen (WHO) och ytterligare fyra UNO-organisationer liksom med Världsbanken.

Vid slutet av år 2000 fanns 25,3 av de sammanlagt 36,1 miljonerna HIV-smittade i Afrika söder om Sahara. 3,8 av de 5,3 miljonerna nysmittade år 2001 härstammar från Afrika söder om Sahara, 2,4 av de tre miljoner som dog i AIDS under år 2000 dog i Afrika söder om Sahara.

1999 (för år 2000 saknas fortfarande detaljerade siffror) levde nästan tio miljoner eller 39 procent av alla HIV-smittade i Afrika söder om Sahara, alltså i de tio länderna Angola, Botswana. Lesotho, Malawi, Moçambique, Namibia, Zambia, Zimbabwe, Sydafrika och Swaziland. Beräkningar och skattningar är av olika kvalitet i de olika länderna. Tabell 1 visar det sammanlagda antalet HIV-smittade liksom den procentuella andelen HIV-smittade vuxna (hit räknas personer mellan 15 och 49 år) för dessa tio länder. Särskilt skrämmande är inte bara de tvåsiffriga procenttalen utan också infektionens massiva tillväxt under senaste åren och då särskilt i Sydafrika, Botswana och Namibia.

Tabell 1 HIV/AIDS i södra Afrika (rapport i juni 2000 från UNAIDS)

* Antagligen otillförlitlig uppgift

Enligt de så småningom publicerade resultaten av undersökningarna om HIV:s förekomst i Sydafrika kunde man där förra året beräkna att i genomsnitt 24,3 procent av de gravida kvinnorna var HIV-smittade. Siffran är lägst i den västliga Kapprovinsen, 8,7 procent, och högst i Kwazulu-Natal, 36,2 procent. I Botswana har andelen smittade redan stigit till 38,5 procent. I tabell 1 är siffrorna under rubriken 15-24 år särskilt värda att lägga märke till. De är minst dubbelt så höga när det gäller flickor och kvinnor som när det handlar om pojkar och män (ett fenomen som jag kommer att kommentera inom ramen för biologiska och sociala bidragande orsaker).

Antalet föräldralösa - till dessa räknas barn som antingen har förlorat modern eller båda föräldrarna - är procentuellt högst i de länder där epidemin rasar sedan många år, till exempel i Zimbabwe och Zambia (åtta respektive sju procent av hela befolkningen), medan Sydafrika med sin befolkning på ungefär 40 miljoner enligt uppgift "bara" har 420 000 föräldralösa (en procent). Men barn drabbas inte först när de blir föräldralösa utan redan långt dessförinnan, när de upplever och bär sina föräldrars lidanden. En del av de föräldralösa är HIV-smittade. De flesta av dem dör under sina första levnadsår.

Epidemin i Sydafrika har en av de snabbaste ökningarna i världen. Antalet HIV-smittade gravida kvinnor ökade där från 0,7 till 24,5 procent mellan 1990 och 2000. Antalet HIV-smittade uppskattas nu officiellt till 4,7 miljoner. Kvinnor är mest drabbade, särskilt inom åldersgruppen 25-29 år. År 1999 beräknades i genomsnitt 1 700 personer bli smittade varje dag. Samma år förutspådde man att en miljon människor per år kommer att dö i AIDS från och med år 2008 och att det år 2010 kommer att finnas två miljoner föräldralösa barn. Man räknar med att hälften av de ungdomar som nu är 15 år kommer att dö i AIDS i Sydafrika och i andra länder med 25 procent HIV-smittade, i Botswana till och med två tredjedelar.

Varför har det blivit en så massiv epidemi i södra Afrika?

Det första man måste uppmärksamma är vad de olika överföringssätten betyder för spridningen av HIV-viruset liksom vikten av några biologisk-medicinska sammanhang. Den sexuella, det vill säga nästan uteslutande den heterosexuella, överföringen bär ansvaret för 80-85 procent av virusets utbredning i södra Afrika. I ungefär fem till tio procent av fallen överförs viruset från mor till barn under graviditeten och födelsen eller genom amningen. Risken uppgår i enstaka fall till 30-40 procent. Ytterligare fem till tio procent av infektionerna är en följd av bristande säkerhet vid blodtransfusioner och dålig hygien inom hälso- och sjukvården. Överföring via smutsiga sprutor i samband med intravenöst drogmissbruk ansågs tidigare inte existera i Afrika. Detta har visserligen förändrats men spelar för närvarande ingen nämnvärd roll för HIV:s utbredning.

Den dominerande virussubtypen i södra Afrika är subtypen A av HIV 1. Trots mycken forskning vet man fortfarande mycket litet om vilka skillnader det kan finnas mellan olika infektionsstyrkor hos virussubtyperna och om de mutationer som kontinuerligt utvecklas. Lika litet vet man om hur genetiska skillnader hos olika raser och folkstammar påverkar mottagligheten för viruset.

Faran för att HIV överförs från man till kvinna är helt uppenbart större än motsatsen. Flickor och unga kvinnor löper en särskilt stor risk. Det är desto mer ödesdigert eftersom debuten för sexuell aktivitet sker allt tidigare. I södra Afrika finns en farlig vitt spridd sedvana. Man torkar ut kvinnans slida genom att använda vissa bestämda örter eller kemikalier, detta för att mannen ska uppleva större lust. Följden är att slidan blir mer sårbar och alltså blir sannolikheten för att kvinnan ska smittas av HIV större. Lika farligt är analsex, som praktiseras för att kvinnans mödom ska bevaras. Andra sexuellt överförbara sjukdomar som gonorré, syfilis, klamydia med flera, som samtliga bidrar till att HIV-smittan förs vidare får sällan en adekvat behandling. Orsaker är dålig tillgång på sjukvård eller att denna har stora brister. Det är också vanligt att de här sjukdomarna inte ens diagnosticeras, vilket är vanligast bland drabbade kvinnor. Hälso- och sjukvårdens personal har dessutom ofta en diskriminerande umgängeston gentemot de berörda kvinnorna, vilket gör att de överhuvudtaget inte uppsöker vårdcentralerna.

När det handlar om manlig omskärelse och följderna av den - omskärelse är hos en del stamfolk i södra Afrika den traditionella förutsättningen för att en man ska betraktas som man - så minskar den enligt gängse uppfattning risken för att viruset ska överföras vid sexuellt umgänge. När omskärelsen utförs av traditionella "omskärare" som en del av en rit utgör den möjligen en risk, men numera genomförs proceduren oftast helt oklanderligt av professionell personal inom hälso- och sjukvården. Kvinnlig omskärelse - alltså en stympning av kvinnans genitalier - spelar knappast någon roll i södra Afrika.

Kulturella, sociala och ekonomiska villkor avgör det sexuella förhållningssättet

Hur man förhåller sig till det sexuella har en avgörande betydelse för virusets överförande, ett helt oemotsagt faktum. Samtidigt måste vi faktiskt erkänna att förhållandena i samhället spelar en stor roll. Jag syftar alltså på de kulturella, sociala och ekonomiska faktorer, liksom infrastrukturer som både var för sig och i samspel med varandra är medansvariga för täta partnerbyten, för förekomsten av mångfaldiga och överlappande sexuella relationer och för ett förhållningssätt till sexuallivet som på andra sätt gynnar virusöverföringen.

Helt avgörande för det sexuella förhållningssättet är gender. Gender som begrepp betyder allt det som är vanligt och allmänt godtaget i en kultur för manligt respektive kvinnligt förhållningssätt och för rollfördelningen mellan män och kvinnor. Monogamin är inte tradition i Afrika. Polygami är visserligen officiellt möjligt i några stater, men knappast ekonomiskt realiserbart. Att mannen har sexuella relationer med en eller flera kvinnor vid sidan av det officiella äktenskapet med en enda kvinna anses i stor utsträckning vara normalt. Helt avgörande är att den afrikanske mannen är den ende som har något att säga till om när det gäller sexuella förbindelser. Kvinnan ska om möjligt inte ha en aning om sexuallivet före äktenskapet och har ingen möjlighet att själv bestämma hur hon vill förhålla sig. Hon förväntas göra sin man till viljes. Mannen och kvinnan talar inte om sexuallivet och inställningen till detta, och det gör inte heller föräldrar och barn. Möjligheten att till exempel diskutera preventiva åtgärder inom ett äktenskap existerar knappast. Här följer ett exempel från en workshop om AIDS i Sydafrika. En kvinna berättade att det enda hon kunde göra var att be till Gud om att hennes man inte skulle ta med sig viruset hem. Till sist fattade hon mod och pratade med honom om hans riskbeteende. Vredgad över hennes "lösa prat" slog han henne och körde ut henne ur hemmet. Det återstod inget annat för henne - också för barnens skull - än att gå tillbaka, be om förlåtelse och lova att aldrig ta upp ämnet igen. Hon vill naturligtvis inte höra ett enda ord till om preventiva åtgärder. Detta förhållningssätt är inte unikt för Afrika - man antar att minst 50 procent av de HIV-smittade kvinnorna över hela världen har smittats av sin partner, som hon själv är trogen. Gender-beroendet förstärks genom det förhärskande ekonomiska beroendet, om vilket mycket återstår att säga.

Accepterandet av den förmenta manliga överlägsenheten har till och med lett till att många flickor och unga kvinnor betraktar våld som något normalt i sexuella relationer. Från Sydafrika kommer uppgifter som säger att unga flickor är övertygade om att våldtäkt helt enkelt "hör till". Äldre män föredrar unga flickor eftersom de tror att flickorna ännu inte bär på smittan. Dessutom sägs att man till och med kan tillfriskna från en HIV-infektion genom sexuellt umgänge med en "oskuld", en ödesdiger vanföreställning. Särskilt från Kwazulu-Natal, den mest drabbade provinsen i Sydafrika, rapporteras om rättegångar, där män anklagas för att ha våldtagit småflickor, inte ens åtta år gamla.

Farliga gamla seder är de så kallade änkeäktenskapen respektive "renandet" av en änka genom att en bror eller en annan manlig släkting till den avlidne mannen har sexuellt umgänge med änkan. Detta rapporteras från stammar i Zambia och Malawi. Liknande risker finns vid initiationsriterna för unga flickor i Yao-stammen i Malawi, där äldre män som en del av riten inviger dem i den sexuella akten. Från Malawi rapporteras också att kvinnor går till de traditionella "helarna" och ber om hjälp, när de vill begränsa mannens begär efter nya förhållanden. Det händer att "hjälpen" består av sexualumgänge med helaren själv.

Allt detta är exempel på kvinnors avsaknad av självbestämmanderätt. Som individer är de maktlösa gentemot traditionella sedvänjor och ritual. Enda möjligheten att råda bot på detta är om by- eller stamgemenskapen inser faran och är beredd att bekämpa den. Från Zambia kommer rapporter om överläggningar med bysamhällen och stamgemenskaper som aktiva deltagare, något som visat sig ge goda resultat.

Lika traditionell och säkerligen av stor betydelse är den vitt spridda tron - tvärs igenom alla samhällsskikt - att sjukdomar i allmänhet och då särskilt en så förfärlig sjukdom som AIDS kan ha sin orsak i magi i vilken form som helst, och att de bara kan avvärjas genom rituella och magiska bruk, om det nu överhuvudtaget är möjligt att bota dem.

Stort upplagda kondomprogram och kampanjer för att saluföra kondomer anses särskilt av utomstående vara lösningen på problemet i Afrika. De existerande logistiska svårigheterna som tillgång, tillgänglighet, lagring och kostnader skulle man kunna hitta lösningar på. Den ofta tvivelaktiga kvaliten skulle kunna förbättras. Men den afrikanske mannens "naturliga" motstånd mot att använda kondom är helt avgörande. "Man äter inte en karamell med papperet på", är ett vanligt talesätt. Av ännu större betydelse är orsakerna till detta motstånd. Alstrandet av sperma ses som en viktig del av skapelseplanen - livets källa får inte slösas bort. Det är en afrikansk mans religiösa plikt och livsmål att avla avkomma och själv bli en stamfader för sina ättlingar. På liknande sätt är det varje kvinnas önskan att få barn. Hennes kvinnlighet och hennes ställning i familjen är avhängiga av barnen. En kvinna som vet om att hon är smittad, vilket oftast inte är fallet, påverkas mycket sällan av denna vetskap när det handlar om hennes längtan efter barn. I vilken utsträckning kristna kyrkor, särskilt den katolska kyrkan, spelar en roll för att man väljer bort kondom, är det svårt att ha en uppfattning om.

AIDS är en "fattigdomssjukdom"

Den enskildes sociala och ekonomiska situation liksom ekonomin på makronivå påverkar HIV:s utbredning. AIDS räknas liksom tuberkulos, malaria och andra infektionssjukdomar till "fattigdomssjukdomarna". Att det är svårt att överleva ekonomiskt i där man bor leder till ökad rörlighet och till att alltfler flyttar till andra delar av landet. På detta finns otaliga exempel i södra Afrika. Eftersom familjerna inte kan leva på subsistensjordbruk (jordbruk på en nivå av absolut existensminimum) söker sig särskilt många unga män från landsbygdsregionerna i södra Afrika (Lesotho, Malawi, Moçambique, Swaziland, Zimbabwe) för att arbeta i gruvor och fabriker vid Witwatersrand och i Oranjeprovinsen. Andra beger sig till de hopgyttrade förorterna och industriområdena runt Kapstaden, Port Elizabeth och East London. I det nya Sydafrika har längtan till storstaden ökat. Samma sak gäller för Zimbabwe, Zambia, Malawi och Namibia. Beryktat var och är systemet med så kallade manshärbärgen med eländiga villkor och den semester som arbetarna får en gång om året för att kunna resa hem. Även om det idag är vanligt att arbetarna tillåts resa hem med jämna mellanrum under året så består den splittrade familjen. Man vill inte lämna åkrar och hus där man bor. Också kvinnorna i landsbygdsregionerna försöker få arbete långt hemifrån - som så kallade domestics (hembiträden) flyttar de till städerna, inte sällan för att männen har lämnat dem i sticket. Unga ogifta kvinnor lämnar sina barn i mormoderns vård.

Den tilltagande urbaniseringen med sin arbets- och rotlöshet (i Sydafrika rör det sig om cirka 40 procent arbetslösa), helt otillräckliga bostäder, förlust av familjeband och band till hembyn, av traditionella normer och förhållningssätt, ett mycket litet och bristfälligt utbud av fritidsaktiviteter, alkoholmissbruket i de stora ölhallarna som finns överallt - allt detta och mer därtill bidrar till att göra södra Afrika till en veritabel härd för HIV-viruset och dess utbredning. Till mannens genderbetingade överlägsenhet kommer kvinnornas sociala beroende av äkta män och partner. Lärare våldför sig på skolflickor, som de lovar en tryggad plats i skolan eller högre betyg, arbetsgivare utnyttjar den nödsituation som unga kvinnor befinner sig i, när de söker arbete, män som har inkomst - även om den är liten - "köper" sig ett billigt nöje för en ringa summa pengar. Ensamstående kvinnor och änkor är av finansiella orsaker eller för sin säkerhets skull - livet i "townships" är mycket farligt - hänvisade till manligt stöd för sig och barnen. Omvänt söker män, vars familjer bor kvar i hemmet långt från arbetsplatserna, en viss "hjälp i hushållet", som omfattar alla tjänster.

Bristande tillgång och dålig kvalitet på skola och utbildning är orsaken till att många saknar perspektiv på livet. I Sydafrika har en hel generation, den så kallade lost generation eller den förlorade generationen, vuxit upp utan att få tillräcklig skolgång och utbildning på grund av politiskt förtryck och de revolter som detta utlöste på 80-talet. I hela södra Afrika motsvarar utbudet av skolor varken kvantitativt eller kvalitativt kraven. Det handlar inte bara om möjligheten att få ett yrkesarbete senare i livet, det behövs också ett visst mått av skolbildning för att förstå och tillgodogöra sig information om hälsan så att man kan leva hälsosamt. Dessutom har många unga människor trots avslutade studier eller annan utbildning ingen chans på den begränsade arbetsmarknaden.

Problemen inom hälso- och sjukvårdssystemen - bristande säkerhet när det gäller blodtransfusioner, otillräcklig sjukhushygien, brister i behandlingen av andra sexuellt överförda sjukdomar, för lite hälsoundervisning - bidrar till att HIV sprider sig. Bristande resurser inom hälso- och sjukvården medverkar till att infektionen relativt snabbt utvecklas till AIDS. På makronivån har under 90-talet regeringarnas skuldsättning, räntebetalningar och de av Världsbanken och Internationella valutafonden krävda åtgärderna för strukturanpassning under 90-talet ökat bristen på offentliga medel, och därmed har nedskärningarna inom den sociala sektorn i alla länder i södra Afrika ökat.

Ett exempel på hur olika faktorer samverkar och hur det faktum att inte "fattigdom" i sig utan "fattigdom" i kombination med "rikedom" ökar faran för HIV-smitta rapporterades för en tid sedan från Botswana. Landet har den högsta förekomsten av HIV i världen (38,5 procent) men det är inget fattigt land. Den ekonomiska utvecklingen har varit god och landet är politiskt stabilt och fritt. Påfallande är att de traditionella normerna brutit samman och att ungdomarna har ett mycket fritt förhållningssätt till sexuella förbindelser. Till det höga antalet "rörliga arbetare" räknas lastbilschaufförer, byggnads- och vägarbetare, köpmän, soldater, tjänstemän i distrikten och prostituerade. För männen är det viktigt att ha pengar för att både kunna köpa sexuella tjänster där de arbetar och kunna locka till sig kvinnor med pengar och presenter på hemorterna, dit de återvänder varje vecka eller månad. De flesta männen är ogifta, de som är gifta har "parallella familjer" på den ort där de arbetar. Trots att kunskapen om HIV är utbredd, använder bara omkring 50 procent av männen kondom vid de mycket ofta förekommande sexuella kontakterna med olika partner.

Man får inte glömma vad det våld som blir följden av nationella konflikter innebär. Att våldta fiendens kvinnor anses mycket ofta vara ett vapen i kampen mot denne. Redan under 90-talets första år spreds HIV massivt i Kwazulu-Natal, där våldsamma oroligheter rasade mellan anhängarna av ANC (The African National Congress) och zulupartiet Inkhata. I Uganda, där den första AIDS-historien skrevs i mitten av 80-talet föregick Idi Amins era med dess förfärliga våldsdåd epidemins utbrott. Inbördeskrig i Moçambique och Angola, att soldater från Namibia och Zimbabwe sattes in i den demokratiska republiken Kongo, flyktingströmmar till grannländerna som till exempel från Moçambique till Malawi och tillbaka är ytterligare exempel. Överallt drabbades soldaterna hårdare av HIV än civilbefolkningen. I ett kompani i Sydafrikas östra kapprovins har man enligt en rapport konstaterat att 80 procent av soldaterna var HIV-smittade. Andra fakta har också bidragit till epidemins otyglade utbredning. Dit hör att samhället i stort har förnekat förekomsten av HIV och AIDS, att politikerna inte har beaktat problemet på ett tillfredsställande sätt och att finansiella medel för förebyggande åtgärder har tilldelats i alldeles för liten utsträckning.

Konsekvenser för de smittade, deras familjer och samhället

AIDS har lett till en mycket svår utvecklingskris för de drabbade länderna, för deras jordbruk och industri, för utbildnings- och sjukvårdssystemen och för ekonomin i stort. En ökande fattigdom är den gemensamma nämnaren för följderna av HIV och AIDS.

Sedan den kombinerade antiretrovirala terapin (ART) kom i mitten av 90-talet ser de HIV-smittades öde olika ut i industriländerna och utvecklingsländerna. Terapin medför visserligen ingen bot, men den fördröjer immunsystemets kollaps och uppkomsten av så kallade opportunistiska sjukdomar och gör också att slutstadiet AIDS kommer flera år senare än vanligt. I södra Afrika liksom i andra utvecklingsländer har fram till idag mycket få av de smittade tillgång till ART. Inte ens möjligheten att få sakkunnig och adekvat behandling av de så kallade opportunistiska infektioner, som utlöses av HIV - bland dem spelar tuberkulos huvudrollen - finns för de flesta. En snabbt framskridande infektion, svårt fysiskt lidande, en enorm psykisk belastning och ett smärtsamt döende blir de oåterkalleliga följderna.

Trots det stora antalet smittade och de talrika döda lider de drabbade fortfarande av stigmatisering och diskriminering. Av rädsla för att man själv kanske redan är smittad anges AIDS inte som dödsorsak. I bästa fall talar man om "sjukdomen". När folk får reda på att någon är smittad, leder det inte sällan till att den smittade utsätts för våld. Ett sådant fall har omtalats i medierna över hela världen. En ung kvinna i Kwazulu-Natal fick betala sin öppenhet om sjukdomen med en grym död. Vardagsmat är att smittade kvinnor - infektionen upptäcks oftast när ett spädbarn insjuknar - anklagas och jagas bort av sina män eller svärföräldrar. De påstås ha fört in smittan och därmed skammen i familjen. Vem kan i det läget bevisa att smittan kom från motsatt håll? Rädslan för repressalier är gång efter annan orsak till att kvinnor överhuvudtaget inte vill få besked om de är smittade eller inte. På det sättet hämmar eller hindrar förnekande och stigmatisering ett öppet hanterande av problemet och en effektiv förebyggande insats.

I Sydafrika är det i lag förbjudet att diskriminera de smittade på arbetsplatserna, men det är svårt att kontrollera att lagen efterföljs, och alltså förekommer diskriminering. Förutom detta leder arbetstagarens minskade arbetsförmåga när sjukdomen fortskrider till att den drabbade mister sitt jobb, och till att arbetsförmågan blir mindre också när det gäller jordbruket i hemorten. "Southern Africa AIDS Information Dissemination Service", en icke-statlig organisation i Zimbabwe, har redan varnat för en försörjningskris under de närmaste 20 åren på grund av att den produktiva befolkningen minskar och att den jord som brukas därmed blir allt mindre.

Upprepade försök att få hjälp hos en ny läkare, på ett annat sjukhus eller av ytterligare en "helare" leder till att de sista ekonomiska resurserna förbrukas. Man försöker också få tag på antiretrovirala mediciner fast det inte finns någon möjlighet att få en adekvat och varaktig behandling. Samtidigt krymper de medel familjen behöver för sitt livsuppehälle. Också den oftast månadslånga vården av den sjuke belastar familjen och begränsar den friska partnerns arbetsförmåga. Om båda föräldrarna ofta är sjuka måste barnen ta över vården och kan därför inte på grund av pennigbrist gå i skolan längre. Dåliga hygieniska förhållanden i en primitiv hemmiljö kan leda till att infektionen överförs till dem som vårdar de sjuka.

Barn är ofta helt utblottade efter föräldrarnas lidande och död. Inte sällan hämtar släktingar de sista ägodelarna. Det traditionella afrikanska samhället har vanligen haft ett reglerat underhåll av föräldralösa. Detta fungerar inte längre, när så många föräldrapar inom en storfamilj är döda. Förut fick far- och morföräldrar ekonomiskt underhåll av sina söner och döttrar. Nu måste de istället dra försorg om sina övergivna barnbarn. I andra fall finns de föräldralösa barnen i så kallade barnfamiljer, där till exempel en trettonåring helt ensam måste ta över ansvaret för fyra yngre syskon. Föräldralösa barn tas också omhand av grannfamiljer, där de blir bättre eller sämre tålda extra munnar att mätta. Grannarnas hjälp är värd all beundran, men man får inte blunda för att barn under sådana förhållanden inte får tillräckligt att äta, att fostermodern utnyttjar dem som arbetskraft och att de får stå tillbaka för hennes egna barn. Inte sällan drabbas de dessutom av stigmatiseringen att kallas "AIDS-barn" eller också utsätts de för sexuella övergrepp. I Zimbabwe har det under den senaste tiden skett en så stor ökning av övergrepp att man blivit tvungen att ha en särskild mottagningstid för de drabbade på sjukhuset i huvudstaden Harare.

I motsats till de flesta afrikanska länder har Sydafrika ett statligt socialt nätverk som tillhandahåller ålderspensioner och pensioner vid nedsatt eller förlorad arbetsförmåga liksom ekonomiskt understöd till små barn och föräldralösa. Ofta är det dock komplicerat och tidskrävande att få tillgång till detta ekonomiska understöd. Innan en pension på grund av förlorad arbetsförmåga beviljas, har den sjuke oftast hunnit dö.

De sociala inrättningarna och ekonomin lider stor skada

Barnens skolgång blir lidande på grund av att de måste vårda sjuka anhöriga eller för att det saknas. Dessutom berövar det allt mindre antalet lärare fler och fler barn möjligheten att få ordnad skolgång och därmed chans till en fortsatt utbildning. Enligt UNAID dog till exempel 1 300 lärare i Zambia under 1999, de flesta i AIDS. Bara 700 nya lärare utbildades. I Sydafrika fruktar man att en tredjedel av lärarplatserna kommer att vara obesatta om några år på grund av att återväxt saknas. Sjukdomen i sig försämrar den fysiska och psykiska orken hos lärare och därmed kvaliten på undervisningen. Det händer ofta att läraren är frånvarande på grund av egen sjukdom eller för att han eller hon måste vårda nära anhöriga eller delta i begravningar. Detta leder till en ond cirkel för barnen. Brist på utbildning ger minskad arbetsförmåga, krympande livsperspektiv och medför ökad risk för HIV.

Liknande är situationen inom hälso- och sjukvårdsväsendet. Det finns allt färre sjuksköterskor, läkare och annan personal på grund av sjukdom och död. Vårdens kvalitet försämras härigenom. Till detta kommer allt större krav på pengar, material och personal genom det stigande antalet HIV-smittade och alla de sjukdomar som följer av infektionen, till exempel tuberkulos (bland dem som har tuberkulos är 70 procent eller fler HIV-smittade). Kraven på säkra blodtransfusioner och bättre sjukhushygien ökar också. WHO:s årsrapport för år 2000 visar att HIV/AIDS till 20,6 procent är dödsorsak i Afrika söder om Sahara och att man måste räkna med en ständigt stigande siffra. 1997 räknade man ut att i sju av 16 afrikanska länder gick två procent av bruttonationalprodukten bara till AIDS inom kostnadsområdet offentlig hälso- och sjukvård, mot bara tre till fem procent för hela hälsosektorn. Det är alltså inte förvånande att särskilt de statliga sjukhusen vägrar att behandla AIDS-sjuka, i synnerhet som det stora antalet HIV-sjuka minskar möjligheterna till vård av människor som söker hjälp för andra sjukdomar eller av dem som skadas i olyckshändelser.

Om 20 till 25 procent av åldersgruppen 15-49 år lider av en kronisk sjukdom som leder till döden så påverkar detta också industrin. Företag drabbas av arbetarnas ökande frånvaro och av att de förlorar yrkeskunniga arbetare och företagsledare. De får också högre direkta och indirekta kostnader, de måste betala mer övertidsersättning, och får allt högre kostnader för medicinska åtgärder, alltfler begravningar och ersättningar till efterlevande. Samtidigt måste man kontinuerligt rekrytera och utbilda nya arbetare. Från Zimbabwe rapporteras att vissa företag alltid utbildar två sökande till varje kvalificerat arbete samtidigt.

Det är svårt att riktigt uppskatta vilken ekonomisk inverkan epidemin har på makronivå, i synnerhet som andra faktorer också spelar in. Enligt UNAIDS måste man räkna med att länder med 20 procent eller fler HIV-smittade årligen får en minskning på upptill två procent av bruttonationalprodukten. Studier visar en särskilt dyster bild när det gäller Sydafrika. Där motsvarar inkomsten per individ sex gånger genomsnittet för länderna söder om Sahara, och den nationella ekonomin bidrar med 40 procent till regionens sammanlagda inkomst. Om förutsägelserna stämmer skulle BNP år 2010 bli 17 procent lägre än om AIDS inte fanns. Inte minst räknar man i Sydafrika med en ökning av kriminaliteten på grund av att alltfler unga växer upp utan tillräcklig föräldraomsorg. Till följd av brist på bildning och utbildning får de heller inte något perspektiv på livet. Det allt större elände som drabbar stora delar av befolkningen skulle kunna leda till att ett land eller delar av ett land destabiliserades.

Spädbarns- och barnadödligheten ökar - den förväntade livslängden blir kortare

HIV omintetgör den tillbakagång i barn- och spädbarnsdödlighet som man kunnat uppvisa sedan tidigt 80-tal. Tabell 2 visar förhållandena i det här avseendet i några utvalda afrikanska länder. Det är inte bara den egna HIV-infektionen som gör att spädbarn och lite större barn dör, utan även brist på omsorg till följd av moderns sjukdom eller död är en bov i dramat. Länder som Botswana och Zimbabwe, som borde ha låg barnadödlighet tack vare en relativt god ekonomisk utveckling och en fungerande hälso- och sjukvård, har drabbats hårdare av följderna av AIDS än fattigare länder som Malawi och Zambia.

Som tabell 3 visar väntas en liknande förlust när det gäller den genomsnittliga livslängden för barn som fötts under år 2000 i de länder som har hög förekomst av AIDS. I Zimbabwe och Botswana kommer den att förkortas med ungefär 30 år eller nästan hälften till följd av AIDS.

Syftet med årets stora AIDS-konferenser är att skaka om och inspirera allmänheten i hela världen, de stora internationella organisationerna, regeringarna i de drabbade länderna i söder liksom i de "rika" staterna i norr så att de äntligen sätter in kraftfulla resurser. Vilket slutgiltigt resultat de många talen, bekännelserna, de nya initiativen, löftena om ekonomisk hjälp får när det gäller att hejda epidemin och ge de drabbade sakkunnig behandling och kontinuerlig vård återstår att se. I vilket fall som helst är det fortfarande nödvändigt att de otaliga icke-statliga organisationerna av olika storlek och betydelse, som sedan många år arbetar aktivt på många olika sätt för att stoppa virusets spridning och ta hand om de drabbade, fortsätter sitt tålmodiga och effektiva arbete. Bland dem spelar kyrkliga organisationer en mycket stor och väsentlig roll.

Tabell 2

Källa: U.S. Census Bureau, 2000

Tabell 3

Uppskattad förlust av livslängd på grund av AIDS för de barn som under år 2000 fötts i en del afrikanska länder.

Källa: U.S. Census Bureau, 2000